意思表示カード of 静岡県腎臓バンク

臓器提供の意思が決まったら、意思表示カードに記載ください。

意思表示カードは、「ドナーカード」ではありません！文字通り、自分の意思を示すカードなのです。

臓器提供の意思を示した人にとってはドナーカードとなりますが、意思表示カードの臓器を提供しないに○をした人にはノンドナーカードとなります。

また臓器提供拒否の意思は必ず守られますが、臓器提供の意思があっても家族の反対があれば、提供はでできません。

ですから、臓器提供について家族とよく話し会った上で、自分の意思を意思表示カードに記載することが大切です。

*　もし、臓器提供拒否の意思を持っていても、意思表示カードを持っていなければ、心停止下での提供は家族の同意だけで可能となり、臓器提供拒否の意思を生かせないこともあります。

該当する1.2.3. の番号を◯で囲んだ上で提供したい臓器を◯で囲んで下さい。

　 1.私は、脳死の判定に従い、脳死後、移植の為に◯で囲んだ臓器を提供します。　　
　　　（×をつけた臓器は提供しません）

　　　　心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球・その他（　　　）

　　2 .私は心臓が停止した死後、移植の為に◯で囲んだ臓器を提供します。
　　　（×をつけた臓器は提供しません）

　　　　　腎臓・膵臓・眼球・その他（　　　　）

　　 3. 私は、臓器を提供しません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名年月日：　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　 　　　　 本人署名（自筆）：　 　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　家族署名（自筆）：　 　　　　　　　　　　　　　　　
　（可能であれば、この意思表示カードをもっていることを知っている家族が、そのことを確認の為に署名下さい。）

• 脳死後および心停止後に臓器を提供してもいい人は、1と2の両方に○をし、提供してもいい臓器を○で囲んで下さい。
• そして、提供したくない臓器には×をつけて下さい。
• 臓器を提供したくない人は、3に○をして下さい。
• その他（　　　）は、皮膚、骨、血管、心臓弁、耳小骨などの組織と具体的に書いていただくか、あるいは全てと書いていただいても結構です。
• 署名年月日、自筆の署名はかならず必要ですが、家族の署名はかならずしも必要ではありません。
• 意思表示カードへの記入は、１５歳以上の方が有効とされています。
• 意思表示カードは、静岡県内では各総合病院、保健所、県の健康増進課、本腎臓バンクにおいてあります。
• なお、まとめて必要な方は静岡県腎臓バンクへ問い合わせ、ご請求下さい。

　　　　〒105　東京都港区虎ノ門1-3-6　彩翠ビル6階　
TEL 03-3502-2071 FAX03-3502-2072　フリーダイヤル0120-78-1069

　　　　 また、日本臓器移植ネットワークホームページからも申し込めます。